舉例如下?lián)p傷參與度鑒定申請書 ：

傷殘鑒定申請書格式

申請人：萬××損傷參與度鑒定申請書 ，男，19××年××月××日生，漢族

現(xiàn)住上海市浦東新區(qū)××路××號

申請事項(xiàng)：

1. 申請貴院對申請人傷殘等級進(jìn)行鑒定;

2. 申請貴院對申請人休息期限、營養(yǎng)期限、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

被告A公司因安裝彩鋁門窗項(xiàng)目發(fā)包給被告上海南匯B公司。被告上海南匯B 公司雇傭原告萬××于2015年2月14日到浦東大道××號被告A公司處安裝彩鋁門窗。由于兩被告未能提供相應(yīng)損傷參與度鑒定申請書 的安全作業(yè)設(shè)施，原告于當(dāng)日上午在施工過程中不慎摔下。經(jīng)東方醫(yī)院搶救和診斷，原告多處摔傷：①L2椎體骨折;②右脛骨平臺骨折;③右跟骨骨折。其損害程度已經(jīng)達(dá)到傷殘狀況，現(xiàn)申請對申請人損傷參與度鑒定申請書 的傷殘等級、休息期限、營養(yǎng)期限、護(hù)理期限進(jìn)行司法鑒定。

此 致

申請人：

日期：2016年12月13日

傷殘鑒定申請書：首先寫明申請人信息和申請鑒定的部位及申請鑒定的請求損傷參與度鑒定申請書 ，然后對傷殘的過程進(jìn)行描述以方便進(jìn)行鑒定。最后要積極配合鑒定機(jī)關(guān)進(jìn)行鑒定，不能為損傷參與度鑒定申請書 了鑒定有利于自己而做虛假陳述。

【法律依據(jù)】

《民事訴訟法》第七十六條

當(dāng)事人可以就查明事實(shí)的專門性問題向人民法院申請鑒定。當(dāng)事人申請鑒定的，由雙方當(dāng)事人協(xié)商確定具備資格的鑒定人損傷參與度鑒定申請書 ；協(xié)商不成的，由人民法院指定。

當(dāng)事人未申請鑒定，人民法院對專門性問題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)委托具備資格的鑒定人進(jìn)行鑒定。

第七十七條

鑒定人有權(quán)了解進(jìn)行鑒定所需要的案件材料，必要時(shí)可以詢問當(dāng)事人、證人。鑒定人應(yīng)當(dāng)提出書面鑒定意見，在鑒定書上簽名或者蓋章。

既有損傷又有疾病損傷參與度鑒定申請書 ，后果完全由損傷所造成，疾病未起作用，損傷與后果之間有必然損傷參與度鑒定申請書 的因果關(guān)系，為100%。

既有損傷又有疾病，后果主要由操作所造成，疾病只起輔助作用，則損傷與后果之間有直接因果關(guān)系，為70~90%。

既有損傷又有疾病，兩者單獨(dú)存在都不能造成目前的后果，或者在造成目前后果的作用上同等重要，難分主次，則損傷

與目前后果之間系界限型因果關(guān)系，為40~60%。

既有損傷又有疾病，損傷是誘發(fā)或加重因素，即損傷比較輕微，對人體沒有大的危害，但能誘發(fā)或促進(jìn)疾病的發(fā)作，則

損傷與目前后果之間系間接因果關(guān)系，為10~30%。

既有損傷又有疾病，若后果完全由疾病所致，則損傷與后果之間無因果關(guān)系，為0%概念

是指在有外傷、疾病(包括老化和體質(zhì)差異)等因素共同作用于人體，損害了人體健康的事件中，損傷在人身死亡、傷殘、后遺癥的發(fā)生上所起作用的比例關(guān)系。

法律依據(jù):

《道路交通事故處理程序規(guī)定》 第五十四條 鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)完成檢驗(yàn)、鑒定，并出具書面檢驗(yàn)報(bào)告、鑒定意見，由鑒定人簽名，鑒定意見還應(yīng)當(dāng)加蓋機(jī)構(gòu)印章。檢驗(yàn)報(bào)告、鑒定意見應(yīng)當(dāng)載明以下事項(xiàng)損傷參與度鑒定申請書 ：

(一)委托人;

(二)委托日期和事項(xiàng);

(三)提交的相關(guān)材料;

(四)檢驗(yàn)、鑒定的時(shí)間;

(五)依據(jù)和結(jié)論性意見，通過分析得出結(jié)論性意見的，應(yīng)當(dāng)有分析證明過程。

檢驗(yàn)報(bào)告、鑒定意見應(yīng)當(dāng)附有鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人的資質(zhì)證明或者其他證明文件。

交通事故做傷殘鑒定一般需要損傷參與度鑒定申請書 ：1、入院記錄損傷參與度鑒定申請書 ；2、出院記錄損傷參與度鑒定申請書 ；3、出院小結(jié)；4、病歷本；5、診斷證明書；6、損傷初期和治療終結(jié)后的X片、CT及診斷報(bào)告；7、交通事故認(rèn)定書；8、交通事故傷者身份證或戶口本。

按照損傷在疾病中損傷參與度鑒定申請書 的原因力大小，分為完全作用、主要作用、相等作用、次要作用、輕微作用和沒有作用六個(gè)等級

一、判定等級

1、沒有作用(無，缺乏，微不足道) 0%—4%

2、輕微作用(略有一點(diǎn)，很低) 5%—15%

3、次要作用(一般) 16%—44%

4、相等作用(大致相同) 45%—55%

5、主要作用(很高，非常) 46%—95%

6、完全作用(全部) 96%—100%

二、損傷與疾病判定

1、既有外傷，又有疾病，若后果完全由疾病造成，即損傷與疾病之間不存在因果關(guān)系，外傷參與程度為0%

2、既有外傷，又有疾病，若損傷與疾病存在間接因果關(guān)系，外傷為輕微因素，外傷參與度為5%~15%

3、既有外傷，又有疾病，若損傷與疾病系間接因果關(guān)系，外傷為次要因素，外傷參與程度為16%~44%

4、既有外傷，又有疾病，若疾病與外傷兩者獨(dú)自存在均不能造成目前損傷參與度鑒定申請書 的后果，為兩者兼而有之，作用基本相等，損傷與疾病之間存共同因果關(guān)系，，損傷與疾病為相等作用，損傷參與程度為46%~95%

5、損傷與疾病存在直接因果關(guān)系，單純損傷引起的疾病，損傷參與程度為96%~ 100%

擴(kuò)展資料損傷參與度鑒定申請書 ：

傷殘鑒定參與度是用來確定交通事故中不良后果與事故關(guān)系的個(gè)指標(biāo)

一、傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)

1、《人體輕微傷的鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（1996年7月25日公安部發(fā)布，1997年1月1日實(shí)施）

2、《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（1990年6月20日最高法、最高檢 公安部 司法部發(fā)布，1990年7月1日起實(shí)施）

3、《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（1990年3月29日司法部 最高法、最高檢 公安部發(fā)布，1990年7月1日實(shí)施）

4、《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（公安部發(fā)布，2002年12月1日實(shí)施）

5、《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（2002年7月31日衛(wèi)生部發(fā)布，2002年9月1日實(shí)施）

6、《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（國家標(biāo)準(zhǔn) GB/T 15499－1995）

7、《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》（GB/T 16180-2006國家技術(shù)監(jiān)督局2006年5月1日實(shí)施）

8、《職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（2002年4月5日勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)布，同日實(shí)施）

9、《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（司法部發(fā)布，2014年1月1日實(shí)施）

10、《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（最高人民法院制定，自2005年1月1日起實(shí)施該鑒定標(biāo)準(zhǔn)）

11、《軍人殘疾等級評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（民政部勞動(dòng)和社會(huì)保障部 衛(wèi)生部解放軍總后勤部發(fā)布）

12、《殘疾人實(shí)用評定標(biāo)準(zhǔn)（試用）》（中國殘疾人聯(lián)合會(huì)發(fā)布）

參考資料來源：百度百科—傷殘等級評定標(biāo)準(zhǔn)

參考資料來源：百度百科—傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)

參考資料來源：百度百科—參與度