申請書應載明下列事項費用索賠申請表范本 ：

⑴受害人費用索賠申請表范本 的姓名、性別、年齡、工作單位和住所費用索賠申請表范本 ，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;

⑵具體的要求、事實根據和理由;

⑶申請的年、月、日。賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代寫;也可以口頭申請，由賠償義務機關記入筆錄。

《國家賠償法》

第三十二條　賠償請求人請求國家賠償的時效為兩年，自國家機關及其工作人員行使職權時的行為被依法確認為違法之日起計算，但被羈押期間不計算在內。

理賠申請書格式如下費用索賠申請表范本 ：

XX保險公司

我叫XXX 年齡X歲 所在學校XXXX 2010年X月 X日 X時 xx原因 送院治療 現已痊愈。 在醫院期間花費醫藥費XXX元費用索賠申請表范本 ，因我辦理貴司保險 費用索賠申請表范本 ，保險單號XXXX 保險名XXXX 特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

申請人 XXX

年 月 日

擴展資料：

保險(Insurance或縮寫為insur)，本意是穩妥可靠保障;后延伸成一種保障機制，是用來規劃人生財務的一種工具，是市場經濟條件下風險管理的基本手段，是金融體系和社會保障體系的重要的支柱。

保險 ，是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔給付保險金責任的商業保險行為。

從經濟角度看，保險是分攤意外事故損失的一種財務安排;從法律角度看，保險是一種合同行為，是一方同意補償另一方損失的一種合同安排;從社會角度看，保險是社會經濟保障制度的重要組成部分，是社會生產和社會生活"精巧的穩定器";從風險管理角度看，保險是風險管理的一種方法。

工程名稱：_____________

致： (監理單位)____________

根據施工合同條款___條的規定費用索賠申請表范本 ，由于________________________________的原因，費用索賠申請表范本 我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準。

索賠的詳細理由及經過：____________

索賠金額的計算：____________

附：證明材料

承包單位(章)__________

項目經理_____________

日 期_____________